Une Rose Un Espoir opération 2019 - Inscription en ligne

Vous souhaitez participer à  l'édition 2019 qui se déroulera le 27 & 28 avril 2019 ?

Motard ? Passager ? Bénévole à pied ? Tout le monde trouvera sa place !

Remplissez simplement le bulletin d'inscription ci-dessous
Le départ est donné à la salle des fêtes de Henridorff.

1. Votre nom :
2. Votre prénom :
3. Votre adresse :
4. Votre email :
5. Votre téléphone :

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7. Participation comme : Motard Passager Intersection
8. Avez-vous un passager : Oui Non
9. Si oui indiquez son nom et prénom :
10. Si non, pouvez-vous en prendre un : Oui Non
11. Type de votre moto : Sportive Roadster Quad Trike
12. Numéro d'immatriculation :
13. Souhait d'équipe :  Tony   Patrick   Sylvain   Nounours 
14. Vous participerez au : Samedi Dimanche Week-end entier
15. Information complémentaire :
16. Je certifie être titulaire du permis de conduire et d'une assurance lors de ma participation
    du 27 et/ou 28 avril 2019 auquel cas je ne pourrais participer à l'évènement.

 

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